Chirurgia del Ginocchio

La decisione di dover procedere a un intervento chirurgico di protesi di ginocchio è legata alla presenza di un danno cartilagineo esteso e a tutto spessore, per qualsivoglia motivo (solitamente per usura legata a degenerazione artrosica). Purtroppo, ad oggi, non esistono sostituti biologici della cartilagine; pertanto, il ruolo di scorrimento garantito dalla cartilagine stessa, deve essere svolto in sua assenza dal posizionamento di una nuova superficie, in materiale metallico, rappresentato dalla protesi.

Ritengo sia necessario utilizzare termini chiari, di facile comprensione, non confondibili e il più possibile condivisi da tutti i medici specialisti. A questo proposito, credo che il termine generico di “Protesi”, tanto utilizzato, non sia il più appropriato. Infatti, nel gergo comune dei non addetti ai lavori, il termine evoca la sostituzione di un intero segmento corporeo (come, per esempio, un intero braccio o un’intera gamba) e non soltanto la superficie articolare, incutendo non di rado un certo terrore. D’altra parte, anche il termine “Artroplastica”, utilizzato da molti ortopedici, e derivante dalla traduzione dalla lingua anglosassone, risulta improprio, essendo strettamente legato in Italia alla prima descrizione chirurgica proposta da Vittorio Putti -nel 1929- quale soluzione all’anchilosi, prevedendo l’interposizione -di tessuto biologico o non- tra due capi articolari. Reputo, piuttosto, che il termine di Artroprotesi di Ginocchio sia più corretto (riferendosi col prefisso “artro” alla sostituzione delle sole superfici dell’articolazione), meno allarmistico (rispetto al termine Protesi) e più realistico (il termine artroplastica rischia di non essere compreso appieno e sottovalutato), potendo essere poi meglio specificato precisandolo con gli aggettivi Totale (quando vengono sostituiti entrambi i compartimenti mediale e laterale, vedi sotto) o Parziale (di un solo compartimento), meglio chiamata Monocompartimentale, mediale, laterale o femoro-rotulea).

Con il termine Artroprotesi Totale si intende la sostituzione di tutta la superficie articolare del femore (con una sorta di scudo di forma scatolata, solitamente di materiale metallico estremamente levigato, più raramente in ceramica) e di tutta la superficie articolare della tibia (con una sorta di piatto metallico); tra la componente femorale e quella tibiale viene interposto un inserto in materiale plastico, in polietilene, sottoposto a particolari procedimenti che ne limitano l’usura nel tempo (vedi figura sotto). Le superfici ossee sulle quali le componenti protesiche vengono posizionate devono essere preparate, durante l’intervento, con resezioni che creano una forma capace di “incastrarsi” perfettamente a quella delle protesi. Nella maggior parte dei casi, sia la componente femorale che quella tibiale (tanto nelle protesi totali, che in quelle parziali) sono fissate all’osso con una sorta di “cemento” (polimetilmetacrilato), che garantisce un’immediata adesione della protesi all’osso, fino a che, col trascorrere del tempo (di solito qualche mese), non avviene la completa integrazione (crescita) dell’osso intorno alla protesi.

In alcuni casi le componenti protesiche possono essere posizionate sulle superfici ossee senza l’utilizzo del cemento; in questo caso le superficie protesiche a contatto con l’osso sono diverse, più ruvide, preparate in modo da stimolare una crescita più rapida dell’osso stesso.
La scelta di impiantare una Protesi Totale è legata alla presenza di un danno dell’articolazione che coinvolga contemporaneamente almeno 2 compartimenti (tra quello mediale, laterale e femoro-rotuleo). Anche l’entità della deviazione dell’asse del ginocchio è un parametro importante: deviazioni in varo (verso l’altro ginocchio) o in valgo (verso la parte opposta) superiori a 10° depongono per indicazione a una protesi totale (ricordiamo un ginocchio normale deve approssimativamente avere un angolo tra femore e tibia di circa 180°). Allo stesso modo, un ginocchio che a causa dell’usura della cartilagine, non estende completamente (non riuscendo a superare i 15°-20° di flessione) o non flette completamente (non riuscendo a superare i 100° flessione), è candidato alla protesi totale. Anche la presenza di grave instabilità (in antero-posteriore per lesione di uno o entrambi i legamenti crociati; o in medio-laterale, per lesione dei legamenti collaterali) richiede un’artroprotesi totale.
Il processo di degenerazione e usura della cartilagine che rende necessario il ricorso a una protesi totale del ginocchio comporta spesso anche il danneggiamento dei legamenti crociati, anteriore e/o posteriore. Pertanto, le Artroprotesi di Ginocchio possono essere di tre tipi: con assenza del crociato anteriore (e spesso il suo sacrificio, se presente) ma con conservazione del crociato posteriore (chiamate CR, Cruciate Retaining); con assenza (o con il sacrificio, se presenti) sia del crociato anteriore che posteriore (chiamate PS, Posterior Stabilized), oppure -molto più raramente- a conservazione sia del crociato anteriore che posteriore (chiamate BCR, BiCruciate Retaining). Numerosi studi di letteratura hanno dimostrato che i risultati delle protesi CR e PS sono sovrapponibili, non vi sono differenze né in termini di durata che di funzione. Le protesi BCR (a conservazione di entrambi i crociati) rappresentano una soluzione poco utilizzata; infatti, sebbene teoricamente vantaggiose (e con buoni risultati quando utilizzate nel passato), presentano difficoltà tecniche, di progettazione e chirurgiche. Il recente avvento della chirurgia robotica le rende nuovamente attuali, ma tuttora rappresentano una piccolissima percentuale.
Come riporta il Registro Italiano Artroprotesi (RIA), in Italia le artroprotesi totali rappresentano circa il 70%-80% degli interventi di protesi del ginocchio.

Con il termine di Artroprotesi (o Protesi) Monocompartimentali si intende la sostituzione di una sola parte -per essere più precisi di un solo compartimento- del ginocchio. In modo schematico, possiamo distinguere in ogni ginocchio tre compartimenti (vedi figura sotto): quello mediale (formato dal condilo femorale mediale e dal piatto tibiale mediale); quello laterale (formato dal condilo femorale laterale e dal piatto tibiale laterale); il compartimento femoro-rotuleo (formato dalla troclea femorale e dalla rotula). Accade spesso che si verifichi l’usura isolata di uno soltanto di questi compartimenti, indipendentemente dagli altri. Quando si usura il compartimento mediale, le due superfici contrapposte si avvicinano, facendo deviare l’asse del ginocchio verso l’interno (cioè verso l’altro ginocchio), causando un aspetto caratteristico, che nel gergo comune è noto come ginocchio del cavallerizzo o del calciatore (a ricordare la lettera “O” se entrambe le ginocchia sono coinvolte), e più correttamente chiamato ginocchio varo. Quando l’usura coinvolge il compartimento laterale, l’asse del ginocchio devia in senso opposto, allontanandosi dall’altro ginocchio; quando entrambe le ginocchia sono coinvolte sono note come ginocchia a “x”, o -più propriamente- ginocchio valgo. Il ginocchio valgo-artrosico può spesso associarsi ad usura del compartimento femoro-rotuleo, ma quest’ultimo può deteriorarsi anche in modo isolato, come accade in persone con una storia di lussazioni ripetute della rotula o in seguito a traumi, singoli (come ad es. incidenti stradali o sportivi) o microtraumi ripetuti (come accade in alcune professioni: operai edili, piastrellisti, idraulici, etc.).

La possibilità di poter sostituire in modo selettivo soltanto un compartimento è sicuramente più vantaggiosa, sia in termini di aggressività chirurgica (minore incisione cutanea, minor impatto su muscoli e tendini, minori tagli ossei) ma anche in termini di recupero post-chirurgico e di soddisfazione dei pazienti. Infatti, la percentuale di soddisfazione dopo una protesi monocompartimentale supera il 95% (essendo di circa l’80% dopo protesi totali), con la possibilità da parte dei pazienti di raggiungere nella maggior parte dei casi lo stesso livello di attività fisica precedente l’intervento. Negli ultimi 20 anni, il miglioramento della tecnica chirurgica (con anche il ricorso alla chirurgia computer-assistita e robotica) e dei materiali utilizzati, unitamente alla sempre maggior richiesta di interventi protesici in pazienti giovani (al di sotto dei 60 anni), ha portato i chirurghi ortopedici ad aumentare i casi di utilizzo delle protesi monocompartimentali. È stato stimato che all’incirca nel 50% dei casi di artrosi di ginocchio potrebbe essere utilizzata una protesi monocompartimentale, ma ad oggi -in Italia- come riporta il Registro Italiano Artroprotesi (RIA), si ricorre ad esse soltanto nel 20%-30% dei casi. Talvolta, da parte di alcuni ortopedici, viene motivata la scelta di una protesi totale, invece che monocompartimentale, adducendo una minor durata nel tempo di quest’ultima. In realtà, ritengo che mettere a confronto le protesi totali con le parziali sia un errore di metodo. Infatti, le indicazioni che conducono alla scelta del tipo di intervento (totale o mono) sono diverse. In presenza di un’artrosi estesa, che coinvolge almeno 2 compartimenti, dovrà essere impiantata una protesi totale; se il compartimento usurato è soltanto uno, si dovrà optare verso una monocompartimentale. Non è pensabile ipotizzare tagli ossei di parti del ginocchio sane, non usurate, per posizionare una protesi totale, così come non è ammissibile poter sostituire soltanto una parte del ginocchio in presenza di un’usura di più compartimenti. I pazienti che vengono sottoposti a protesi monocompartimentali sono spesso molto più giovani e attivi. Il livello delle attività svolte dopo l’intervento è pertanto molto più usurante per la protesi, potendo talvolta indurre ad attribuire al tipo di protesi (monocompartimentale) e non all’eccesso di attività dei pazienti un’eventuale minor durata della protesi. È stato ampiamente dimostrato nella letteratura ortopedica che nei centri chirurgici nei quali vengono posizionate più di 30 protesi monocompartimentali in un anno, la durata delle protesi era la stessa delle protesi totali. Anche per questo, ormai, il numero di interventi di protesi monocompartimentali è in costante aumento. Nel Reparto di Ortopedia del Policlinico Sassarese vengono impiantate ogni anno circa 200 Artroprotesi di Ginocchio; di queste, il 50% circa sono artroprotesi monocompartimentali.

Ogni intervento chirurgico ha la sua storia e ogni persona ha tempi propri di ripresa; pertanto, i tempi di recupero sono estremamente variabili da caso a caso e da persona a persona. Dopo un intervento di Artroprotesi di Ginocchio è sempre necessario rapportarsi con l’equipe chirurgica che ha eseguito l’intervento, per poter avere tempistiche più affidabili.
Nella maggior parte dei casi è consentito rimettersi in piedi entro 24 ore dall’intervento, con l’aiuto di un girello deambulatore o 2 bastoni canadesi. Per la prevenzione di tromboflebiti alle vene degli arti inferiori verrà iniziata una terapia con iniezioni di eparina sottocute per circa 30 giorni e si indosseranno speciali calze elastiche. Il dolore è di solito ben controllato con il ricorso a specifiche tecniche anestesiologiche e alcuni farmaci, che vengono somministrati a partire dal giorno prima dell’intervento. All’interno dell’ospedale inizia un percorso riabilitativo che prevede, il più rapidamente possibile, di raggiungere un’autonomia nell’esecuzione di gestualità quotidiane: camminare, fare le scale, disporre in completa autonomia della toilette. Solitamente, nell’arco di 7 giorni, è possibile abbandonare l’ospedale. La rimozione dei punti di sutura avviene dopo circa 2 settimane. È possibile la guida di autoveicoli dopo circa 30 giorni. Il rientro all’attività lavorativa è particolarmente correlato all’attività svolta. I lavori più sedentari “da scrivania” possono essere concessi dopo circa 30 giorni. Per i lavori fisicamente più impegnativi (operatori edili, forze dell’ordine, lavoratori manuali), sono necessari circa 3 mesi. Tra questi due estremi esistono varie tempistiche che dovranno essere considerate volt per volta.
Quando viene posizionata una protesi di ginocchio, sia essa monocompartimentale che parziale, di fatto viene posizionata una nuova componente; in qualche modo è come se il ginocchio “rinascesse” una seconda volta. Si comprende, pertanto, che affinché si verifichi un pieno recupero e in qualche modo ci si dimentichi di essere stati operati, sono necessari almeno 6 mesi.

Ogni procedura chirurgica ha inevitabilmente una percentuale di complicanze, legate a variabili non sempre prevedibili. Infatti, nonostante ci si adoperi con ogni mezzo per evitare che si verifichino, talvolta, per la combinazione di eventi avversi, ci si trova a doverle fronteggiare. La loro conoscenza, anche da parte di chi si deve sottoporre all’intervento, aiuta a ridurne l’impatto. Alcune si possono verificare durante l’intervento, altre immediatamente dopo (da alcune ore ad alcuni giorni), altre più tardivamente, a distanza di settimane o 2-3 mesi. La letteratura ortopedica riporta una frequenza complessiva di complicanze compresa tra 0,01 (ovvero un caso su diecimila) ed il 20,0% (20 casi su cento) degli interventi, a seconda delle casistiche.
Di seguito le complicanze possibili, come riportato dalla Società Italiana di Ortopedia (tra parentesi le percentuali di frequenza note):
• Dolore persistente (7-20%);
• Mobilizzazione asettica (senza infezione) della protesi (5-10%);
• Infezioni acute (entro pochi giorni), subacute (entro poche settimane), tardive (entro qualche mese), comprese tra lo 0,5 e il 4%. Il diabete, l’obesità, l’ipertensione, alcune patologie reumatiche (artrite reumatoide, psoriasi, LES, connettiviti) espongono ad un rischio maggiore per questa complicanza;
• Complicanze cardiache, polmonari e/o sistemiche o evoluzione di precedenti patologie con possibilità anche di esito letale (0,4%);
• Fratture intra e post-operatorie (0,3%);
• Lussazioni (spostamenti del femore rispetto alla tibia) articolari (0,01%);
• Lesioni vascolari (di vene o arterie) con perdite si sangue (emorragie) o accumulo locale (ematomi post-chirurgici); Trombosi venose-embolie polmonari;
• Lesioni neurologiche periferiche con paralisi o paresi-danni cerebrali;
• Deiscenza (non completa chiusura) della ferita chirurgica; cicatrici inestetiche e/o dolorose; cheloidi;
• Anemia postchirurgica
• Insufficiente articolarità (movimento non completo);
• Allungamento o accorciamento dell’arto;
• Usura precoce delle componenti protesiche (nella maggior parte dei casi del polietilene);
• Non perfetto posizionamento delle componenti protesiche;
• Presenza di rumori articolari durante la mobilizzazione e/o la deambulazione;
• Instabilità articolare (avvertita come “cedimenti”);
• Zoppia;
• Calcificazioni periarticolari ed ossificazioni eterotopiche;
• Allergie/sensibilizzazioni a componenti metalliche precedentemente ignote al paziente;
• Necrosi cutanea, in particolare in presenza di pregresse cicatrici chirurgiche
• Altre complicanze statisticamente meno frequenti;
• Complicanze conseguenti alle procedure anestesiologiche di cui discuterà con l’anestesista.
L’età, l’obesità, la presenza di altre patologie locali/generali, terapie farmacologiche in corso ed altre condizioni soggettive possono causare un aumento delle condizioni di rischio per questo tipo di intervento.
Per fare fronte ad alcune di queste complicanze potrebbe rendersi necessario un reintervento chirurgico nel breve o lungo termine.