Ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore (LCA)

questo protocollo è rivolto ai soli pazienti che devono essere sottoposti a ricostruzione artroscopica del LCA. Quanto sotto riportato ha un valore esclusivamente orientativo. Infatti, le varie fasi descritte possono subire importanti variazioni, in rapporto a caratteristiche individuali (età, attività lavorativa, livello di sport praticato), a specificità del singolo intervento chirurgico (primo intervento, revisione, presenza di lesioni associate cartilaginee, meniscali, etc.) ed alle scelte del chirurgo.

Al ricovero in ospedale è necessario essere in possesso di 2 bastoni canadesi e di una ginocchiera articolata con snodi policentrici (nota come “ginocchiera postoperatoria per LCA”). Ne esistono in commercio varie tipologie, prodotte da più aziende. Le caratteristiche peculiari sono comunque due stecche lunghe, che si estendono dall’inguine alla tibio-tarsica, fasce avvolgenti in velcro e 2 snodi policentrici dotati ciascuno di una corona forata, che consente di variare la flessione del ginocchio con avanzamenti prestabiliti di 10°-15°. La ginocchiera viene posizionata in sala operatoria e deve essere utilizzata in modo continuo nell’arco delle 24 ore. Può essere rimossa per eseguire il Kinetec (vedi sotto), quindi riposizionata. Sia i bastoni canadesi che la ginocchiera dovranno essere utilizzati per circa 30 gg. dal giorno dell’intervento.
Solitamente, l’intervento è eseguito in regime di day-surgery, con dimissione nella stessa giornata. Talvolta, a discrezione del chirurgo e dell’anestesista, può essere necessaria una notte di degenza. Nella giornata successiva all’intervento e per circa 2 settimane, a domicilio, dovrà essere iniziata la mobilizzazione passiva del ginocchio con apparecchi specifici, noti come Kinetec (cosiddetta mobilizzazione continua passiva motorizzata). Tali apparecchi possono essere noleggiati presso centri di fisioterapia o negozi che vendono presidi ortopedici, che si preoccupano anche di illustrare il funzionamento dell’apparecchio. Dopo circa 2 settimane di Kinetec inizia la fase di riabilitazione con esercizi più specifici, quotidiani, per una durata media di 30 giorni. Consigliamo vivamente di affidarsi ad un centro di riabilitazione tra i tanti presenti sul territorio, convenzionati o privati, a discrezione del paziente. Infatti, la buona riuscita dell’intervento chirurgico è in gran parte dipendente da un corretto programma fisioterapico. Nelle fasi iniziali, la presenza di gonfiore, dolore e debolezza dell’arto operato possono ostacolare l’esecuzione in proprio degli esercizi ed interferire pesantemente con un recupero ottimale. Preferiamo dunque che vi sia una gestione postoperatoria sovrintesa da uno più terapisti della riabilitazione.
Dal giorno dell’intervento e per 2 settimane è vietato il carico sull’arto operato. La deambulazione sarà quindi consentita con carico sulla gamba opposta, utilizzo dei bastoni canadesi e ginocchiera bloccata a 0°.
Per circa 20-25 gg. dovrà essere eseguita terapia iniettiva sottocute con eparina. La cadenza è quotidiana -autosomministrata- e la dose è in rapporto al peso, in ogni caso come indicato nella lettera di dimissione. La sospensione della terapia eparinica deve essere esplicitamente confermata dal chirurgo.
La guida di autoveicoli è consentita dopo circa 30 gg. dall’intervento. Il ritorno alle attività lavorative è estremamente variabile, in rapporto al tipo di occupazione svolta. Infatti, in caso di lavori a bassa richiesta funzionale (cosiddetti “lavori da scrivania”) è possibile il rientro dopo circa 30 gg. I pazienti che svolgono invece attività più impegnative (forze dell’ordine, operai edili, etc.) o che attraversano un decorso post-operatorio con complicanze, dovranno astenersi per un periodo minimo di 60-90 gg. Il rientro deve comunque essere autorizzato esplicitamente dal chirurgo.
Il ritorno alle attività sportive agonistiche è consentito non prima di 8-9 mesi dall’intervento, previa conferma da parte dell’equipe chirurgica.

Obiettivi finali: massima protezione del ginocchio (carico vietato, ginocchiera), impedire la rigidità (Kinetec), gestione dolore/tumefazione.
Per tutto questo periodo è vietato il carico sull’arto operato, la deambulazione è consentita con ausilio di 2 bastoni canadesi. Utilizzo della ginocchiera a permanenza, sia durante la giornata che durante la notte, bloccata in estensione a 0°. Deve essere rimossa per le sedute con Kinetec, facendo attenzione a non sollevare attivamente l’arto operato. A tal fine è consigliabile afferrare il ginocchio con le mani e posizionarlo sul Kinetec.

• La mobilizzazione passiva del ginocchio con Kinetec inizierà il primo giorno, partendo da 0° per arrivare fino a 35°-40° di flessione (al minimo della velocità consentita dall’apparecchio). Ogni giorno la flessione verrà aumentata di 5°, per un totale di 4-5 ore al giorno (non tutte di seguito, è consigliabile effettuare più sessioni di circa 1 ora). Dopo ogni sessione di Kinetec è consigliabile effettuare 15-20 minuti di crioterapia (ghiaccio), proteggendo la cute con un panno. Dopo circa due settimane, la flessione passiva del ginocchio dovrà essere compresa tra 0° e 90° (massimo 100°). Durante questa fase è utile eseguire frequenti esercizi di mobilizzazione attiva del piede.
• Dopo circa 7 gg. verrà eseguita la medicazione delle ferite, come specificato nel foglio di dimissione.
• In questo periodo il ginocchio può indolenzirsi e gonfiarsi facilmente. Il ghiaccio è il primo rimedio cui ricorrere (proteggere la cute!), con sessioni di 15’-20’ ciascuna, ripetibili con intervalli di almeno mezz’ora. Qualora il ghiaccio non fosse sufficiente, si potranno assumere farmaci antiinfiammatori/antidolorifici, come prescritto nel foglio di dimissione.

Al termine di questa fase, intorno al 14°-15° giorno, è previsto un controllo clinico, nel quale viene verificato il buon decorso, il raggiungimento degli obiettivi previsti ed eventualmente confermata la prosecuzione del programma riabilitativo. Solitamente, vengono rimossi i punti di sutura e concesso il carico progressivo sull’arto operato, arrivando ad un carico completo nell’arco dei successivi 2-3 giorni. Nella maggior parte dei casi viene interrotto l’utilizzo del Kinetec. La ginocchiera è ancora bloccata in estensione.

Obiettivi finali: ripresa deambulazione, recupero del ROM completo, inizio attività muscolare.
Inizia l’attività riabilitativa presso un centro specializzato, con cadenza quotidiana o tri-settimanale. Solitamente questa fase richiede circa 20 sedute fisioterapiche.

• La flessione del ginocchio dovrebbe essere già compresa tra i 90° e 100°, obiettivo della fase I. È necessario proseguire con l’incremento quotidiano della flessione (ancora esclusivamente passiva), con lo scopo di raggiungere il massimo dell’arco di movimento entro circa 2 settimane. A tal fine, il terapista potrà scegliere di utilizzare il kinetec, tecniche manuali, o entrambi.
• Il carico sull’arto operato sarà progressivamente completo nell’arco di 2-3 giorni, sempre con ausilio dei 2 bastoni canadesi. Al carico completo può quindi essere sospesa la terapia eparinica s.c., previa conferma da parte dell’equipe chirurgica.
• Può iniziare lo sblocco della ginocchiera (gestito dal terapista): mantenendo l’estensione a 0°, la flessione consentita sarà pari alla metà circa dell’arco di movimento raggiunto al termine della fase I (ad es. se il ginocchio ha raggiunto 90° di flessione, la ginocchiera verrà sbloccata, con movimento compreso tra 0° e 45°).
• Inizia il reclutamento muscolare (esclusivamente isometrico), con elettrostimolazioni e co-contrazioni flessori-estensori avendo però cura di posizionare il ginocchio in flessione a 60°-70°.
• Al fine di preparare al meglio il ginocchio alla seduta riabilitativa è consigliabile associare all’inizio e/o alla fine la terapia manuale (massoterapia) e, qualora fosse ancora presente tumefazione e/o dolore, la terapia fisica strumentale (TECAR, US, Ipertermia).
• Trascorsi circa 30 giorni dall’intervento è solitamente consentito l’abbandono della ginocchiera e dei bastoni canadesi, con carico libero. Presupposti necessari a tal fine sono il raggiungimento del ROM completo, la piena autonomia deambulatoria. Può riiniziare la guida di autoveicoli.

Obiettivi finali: consolidamento ROM completo e deambulazione, inizio attività muscolare isotonica, inizio propriocezione.
Solitamente questa fase necessita di circa 10-15 sedute fisioterapiche, quotidiane o tri-settimanali.

• La deambulazione deve essere fluida, utile a tal fine il tapis roulant, con camminata in piano e a velocità moderata (circa 3 km/h).
• L’arco di movimento, ormai completo sia in estensione che in flessione, deve essere consolidato con esercizi di chinesi attiva. Utili a tal fine la cyclette e l’idrochinesiterapia.
• Prosegue il rinforzo muscolare, che diviene isotonico oltreché isometrico, ma sempre a catena cinetica chiusa. È importante non attivare il quadricipite con leve sfavorevoli; a tal fine, in caso di esecuzione di leg extension, è bene assicurare un appoggio molto prossimale, al terzo superiore di gamba.
• Inizia il rinforzo propriocettivo, preferendo inizialmente un appoggio bi-podalico (trampolino, materasso, travi in equilibrio, etc.).

Al termine della FASE III è solitamente possibile proseguire l’iter riabilitativo in proprio, senza più la necessità del centro riabilitativo. In tal caso, è consigliabile disporre di un programma di esercizi dettagliato, preparato dal terapista della riabilitazione, da seguire con cadenza tri-settimanale presso una palestra attrezzata. Il programma può comunque proseguire presso la struttura riabilitativa, come più spesso preferito dalle società di riferimento degli atleti agonisti o da chi non ha dimestichezza o possibilità di proseguire presso una palestra.

Obiettivi finali: rinforzo muscolare isotonico a catena cinetica aperta, rinforzo propriocettivo mono-podalico

• L’arco di movimento attivo deve essere ulteriormente stimolato. Utile la cyclette, con un importante ruolo di attivazione neuromuscolare, propedeutico agli esercizi di rinforzo muscolare successivi.
• Il rinforzo muscolare, ormai isotonico, vede l’inserimento degli esercizi a catena cinetica aperta. Fino alla 12a settimana è ancora importante non attivare il quadricipite con leve sfavorevoli; a tal fine, in caso di esecuzione di leg extension, è bene assicurare un appoggio molto prossimale, al terzo superiore di gamba. Possono essere rinforzati, dopo la 12a settimana, tutti i gruppi muscolari, preferendo sempre un rapporto flessori/estensori a favore dei primi.
• Prosegue il rinforzo propriocettivo, ricercando l’appoggio mono-podalico dopo la 12a settimana.
• In casi ben selezionati, e a discrezione del chirurgo, può essere iniziata la corsa in piano. Necessariamente in linea retta, senza cambi di direzione, e a velocità contenuta (max 5 km/h). Questa può avvenire sul tapis roulant o su altre superfici, inizialmente per 15’, e fino ad un massimo di 30’, con cadenza bi-tri-settimanale.

Obiettivi finali: corsa libera, con cambi di direzione e capacità di eseguire salti in bi e mono-podalico; acquisizione di abilità sport-specifiche.
Negli atleti agonisti di livello, questa fase dovrebbe essere sviluppata di concerto con una figura societaria di riferimento, quale un preparatore atletico.